第2号様式(第5条、第15条関係)

工場等調書
	
敷地の位置	　
	地域名	地域	
工場
事業場	名	　
	所管官公庁名	　
	
原動機を使用する作業場の床面積	既存部分	m2	申請部分	m2	
原料の種類	製品の種類	機械設備等の種類	
		名称	寸法又は能力	台数	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
　
	　	　	　	　	
製品の最大貯蔵量又は最大処置量	　	原動機	
		種類	　	出力の合計
キロワット	　	台数	
		　
	　	　	
危険物の貯蔵量又は処理量	　	　
	　	　	
		　
	　	　	
		　
	　	　	
作業時間	午前　　　　時から

午後　　　　時まで	煙突	構造種別	高さ及び口径	基数	
			　	　	　	
作業人員	男　　　　　　　人

女　　　　　　　人	燃料	種類	一日最大消費量	
			　	　	
　作業方法の概要

	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。