第3号様式(第5条関係)
年　　月　　日　
　建築主事　殿	
建築主　	住所
氏名	
不適格建築物報告書	
１　敷地の位置	地名地番	　	
	用途地域	　	その他の区域、地域、地区、街区	
	防火地域	防火・準防火・指定なし		
２　用途	主要用途	　	
	この申請に係る部分の用途	　	
3	建築物新築年月日	　	
4	基準時年月日及び適用条項	　	
　	(A)
基準時数値	(B)
この申請時までの増減	(C)
この申請の数値	(D)

(B)＋(C)	(E)

(A)＋(B)＋(C)	(F)
増加率
(E)÷(A)	
５	敷地面積(m2)	　	　	　	　	　	　	
６	建築面積(m2)	　	　	　	　	　	　	
７	延べ面積(m2)	　	　	　	　	　	　	
８　不適格建築物の概要	法第　　条に係る不適格建築物	　	　	　	　	　	　	
	法第　　条に係る不適格建築物	　	　	　	　	　	　	
	法第　　条に係る不適格建築物	　	　	　	　	　	　	
９　床面積、原動機の出力、機械の台数、容器等の容量	ａ　　　工場	作業場(m2)	　	　	　	　	　	　	
		非作業場(m2)	　	　	　	　	　	　	
		合計(m2)	　	　	　	　	　	　	
		不適格原動機の出力(kW)	　	　	　	　	　	　	
		不適格機械の台数(台)	　	　	　	　	　	　	
		不適格容器等の容量(l)	　	　	　	　	　	　	
	b	危険物の貯蔵又は処理の用途に供する建築物(m2)	　	　	　	　	　	　	
	c	a及びb以外の用途に供する建築物　　　　(m2)	　	　	　	　	　	　	
10	参考事項	　	
　注
　　1　10欄については、必要に応じ、外壁及び軒裏の構造などを記入してください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。