第4号様式(第6条関係)
年　　月　　日

　建築主事　　　　殿	

建築主	
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
　	確認申請
計画通知
	取下げ書
	
　下記のとおり確認申請(計画通知)を取り下げるので、青森県建築基準法施行細則第6条の規定により提出します。
記
	
敷地の地名地番	　

建築物の用途	　

取下げ理由	　

	
※	確認申請書(計画通知書)受理年月日及び受理番号	年　　月　　日　　第　　　　号	

※受付欄
	※処理番号欄	
　	
年　　月　　日

第　　　　　　　　　　号

係員氏名　　　　　　　　
	
　注1　※印欄には、記入しないでください。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。