第5号様式(第6条の2関係)

年　　月　　日　

　建築主事　　　　殿
	
建築主	住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	

工事監理者
工事施工者

決定届

1	確認申請書受付番号及び年月日	
第　　　　号　　　　　　　年　　月　　日
	
2	確認済証の番号及び交付年月日	
第　　　　号　　　　　　　年　　月　　日
	
3	工事監理者住所氏名建築士事務所名	
(　)建築士　登録第　　　号
(　)建築士事務所　登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　電話(　)　　　番
	
4	工事施工者住所氏名	
建設業許可　第　　　号

　　　　　　　　　　　　電話(　)　　　番
	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。