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更新日付:2024年6月20日 がん・生活習慣病対策課

妊よう性温存療法の費用助成について

助成制度の対象となる方

次の(1)から(6)の条件を全て満たす方が対象となります。

(1)対象となる妊よう性温存療法に係る治療の凍結保存時に43歳未満の方
 なお、胚(受精卵)凍結に係る治療の場合は、原則、治療開始時点で法律婚の関係にある夫婦のうち、女性が妊孕性温存療法対象者である場合を対象とするが、事実婚(婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合をいう。)の関係にある者も対象とする。

(2)申請時において、青森県内に住所を有する方

(3)​対象となる原疾患の治療内容について、次のいずれかに該当する方
1.「小児、思春期・若年性がん患者の妊孕性温存療法に関するガイドライン」(一般社団法人日本癌治療学会)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
2.長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定されるがん疾患:乳がん(ホルモン療法)等
3.造血幹細胞移植が実施される非がん疾患:再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群(ファンコニ貧血等)、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
4.アルキル化剤が投与される非がん疾患:全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等

(4)妊よう性温存療法指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊よう性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方

(5)妊よう性温存療法指定医療機関から、妊よう性温存療法を受けること及びこの事業に基づく研究への臨床情報等の提供をすることの説明を受けて、本事業に参加することについて同意できる方

(6)妊よう性温存療法について、他制度の助成を受けていない方

助成対象治療・助成額

治療毎の1回あたりの助成上限額は、下表のとおりです。
対象治療 助成上限額
(1)胚(受精卵)凍結に係る治療 35万円
(2)未受精卵子凍結に係る治療 20万円
(3)卵巣組織凍結に係る治療 40万円
(4)精子凍結に係る治療 2万5千円
(5)精巣内精子採取術による精子凍結 35万円
〇助成回数は、異なる治療を受けた場合でも、通算2回までとなります。
〇令和3年4月1日以降に実施した治療が助成対象となります。

申請方法

妊よう性温存療法手続きの流れ

1.申請者が申請書及び添付書類を郵送により提出

申請書及び添付書類一覧(治療内容ごとに必要な書類はこちらPDFファイルを参照してください)
様式名 ・ 添付書類 Excel・Word
ファイル
PDFファイル
(1)【様式第1-1号】<2024年6月20日改正>
 青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業参加申請書
様式第1-1号エクセルファイル[23KB] 様式第1-1号PDFファイル[88KB]
(2)【様式第1-2号】<2023年7月26日改正>
 青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る証明書
 (妊よう性温存療法実施医療機関用)
様式第1-2号エクセルファイル[20KB] 様式第1-2号PDFファイル[77KB]
(3)【様式第1-3号】<2023年7月26日改正>
 青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る領収金額内訳証明書
 (妊よう性温存療法実施医療機関の連携機関用)
様式第1-3号エクセルファイル[23KB] 様式第1-3号PDFファイル[61KB]
(4)【様式第1-4号】<2023年7月26日改正>
 青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る証明書
 (原疾患治療施設医療機関用)
様式第1-4号エクセルファイル[19KB] 様式第1-4号PDFファイル[71KB]
(5)【様式第1-5号】<2023年7月26日改正>
 事実婚関係に関する申立書(事実婚関係にない場合は添付不要)
様式第1-5号ワードファイル[22KB] 様式第1-5号PDFファイル[46KB]
(6)申請時において青森県内に住所を有することが確認できる書類
(例)住民票(個人番号の記載のないもの)
 ※事実婚の場合で胚凍結に係る治療の場合、夫婦それぞれの住民票が必要です
(7)治療開始時において夫婦であることを証明できる書類
(例)戸籍謄本
 ※事実婚の場合で胚凍結に係る治療の場合、夫婦それぞれの戸籍謄本が必要です
(8) (2)(3)の証明書に記載の領収金額に含まれない助成対象費用に係る
 領収書の写し(院外処方され、薬局で支払った薬代に係る領収書など)
 ※対象となる費用がない場合は添付不要です

2.県が申請者に助成金支給決定(又は不支給決定)を通知

3.助成金支給決定を受けた申請者が請求書を郵送により提出

様式名 Excelファイル PDFファイル
【様式第3号】青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業助成金請求書 様式第3号エクセルファイル[12KB] 様式第3号PDFファイル[41KB]

4.県が申請者に助成金を口座振込

指定医療機関

県内の妊よう性温存療法指定医療機関
医療機関名 所在地
弘前大学医学部附属病院 弘前市大字本町53

提出方法・お問い合わせ先

申請に必要な書類は、次の申請先に郵送により提出してください。

【提出先】〒030-8570 青森市長島1丁目1-1 青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課
【問合先】がん・生活習慣病対策課がん対策推進グループ 電話:017-734-9216、FAX:017-734-8045

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この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課
電話:017-734-9216  FAX:017-734-8045

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