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更新日付：2024年５月23日 がん・生活習慣病対策課
指定難病医療費助成制度 新規申請の手続
必要書類・提出先
個人番号（マイナンバー）の利用が開始されたことに伴い、平成28年7月以降の新規申請では、申請書への個人番号の記載と確認書類の提示等が必要です。
全員共通で提出していただく書類と、該当する方のみ提出していただく書類があります。
なお、認定結果によっては、追加で医療費等を確認する場合がありますので、申請する疾病の医療費の領収書は大切に保管しておいてくださるようお願いいたします。
必要書類は、住所地を管轄する保健所へ提出してください。
受給者証の交付申請を行ってから受給者証が交付されるまでは、通常、2、3ヶ月程度の期間を要します。ただし、申請書類に不備があったり、申請内容に不明な点があった場合などは、それ以上の期間を要する場合があります。
| 必要な書類 | 入手先 |
|---|---|
| 1 特定医療費支給認定（変更認定）申請書 | PDF [213KB]
／Word [27KB]
記載例 [283KB]
|
| 2 臨床調査個人票及び 研究等利用の同意書
※臨床調査個人票は、難病指定医が記載したもの。「新規」にチェックを入れます。 ※研究等利用の同意書は、受診者又は代理人が署名（自署が困難な場合は記名と押印）したもの |
臨床調査個人票（ダウンロードページにジャンプします。） ※新規・更新共通様式 研究等利用の同意書 [1030KB]
|
| 3 個人番号（マイナンバー）等の確認書類 個人番号等の確認書類と代理人の身元確認書類について [143KB]
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－ |
| 4 世帯全員の住民票（住民票謄本） （続柄の記載があるもの、発行日が3ヶ月以内のもの） |
お住まいの市町村の市役所、町村役場等 |
| 5 医療保険証の写し 加入している医療保険によって提出対象者が異なります。 詳しくは「医療保険証の写し及び課税状況等確認書類について」をご覧ください。 医療保険証の写し及び課税状況等確認書類について（新規申請時） [78KB]
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－ |
| 6 市町村民税所得課税証明書（世帯の課税状況等確認書類） 加入している医療保険によって提出対象者が異なります。 また、非課税世帯の場合は追加で書類が必要な場合があります。 詳しくは「医療保険証の写しと課税状況等確認書類について」をご覧ください。 課税証明書は他の書類で代用できる場合もありますが、源泉徴収票や確定申告書の写しでは代用できません。 医療保険証の写しと課税状況等確認書類について（新規申請時） [78KB]
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お住まいの市町村の市役所、町村役場等 |
| 7 同意書（適用区分照会用） | PDF[110KB]
／Word[18KB]
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| 必要な書類 |
|---|
| 8 代理人の身元確認書類 個人番号等の確認書類と代理人の身元確認書類について [143KB]
|
| 9 医療費申告書（様式 PDF[43KB] ／ Word[21KB] ） 指定難病にかかっていると認められる方で、重症度分類に該当しないけれども、申請以前の1年間で指定難病の総医療費が33,330円を超える月が3月以上ある方が該当します。（重症度分類に該当するかどうかについては医療機関に御確認ください。） ※詳しくは「軽症者特例のお知らせ[143KB]」を御覧ください。 |
| 10 他の特定医療費や小児慢性特定疾病受診者の受給状況がわかる書類 同じ医療保険の中に、他に特定医療費や小児慢性特定疾病医療費の受診者等がいる方が該当します。 ・特定医療費の受診者の場合 →特定医療受給者証の写し ・小児慢性特定疾病の受診者の場合 →小児慢性特定疾病医療受給者証の写し ※ 認定されると自己負担上限月額が低くなります。 |
| 11 生活保護受給証明書 生活保護を受給している方が該当します。（発行日が３か月以内のもの） |
| 12 境界層該当証明書 福祉事務所から境界層該当証明書の交付を受けている方が該当します。 |
※ 提出された書類のほか、マイナンバーを使用して確認した情報を認定に用いることがあります。
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