特定疾患治療研究事業　新規申請の手続について

【プリオン病（ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。）の場合】

新規申請に必要な書類	入手先
１　特定疾患医療受給者証交付申請書	交付申請書(第1号様式)[141KB] Word[21KB]
２　臨床調査個人票（新規） （医療機関に作成を依頼してください。）	臨床調査個人票（プリオン病）[210KB] ※参考：特定疾患認定基準[911KB]
３　医師の意見書 （必要な場合のみ医療機関に作成を依頼してください。）	意見書(第3号様式)[46KB] / Word[16KB]
４　対象患者の現住所が確認できる書類 （住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し）	―
５　医療保険証の写し	―
６　被保険者の所得課税証明書 （必要書類については、保健所にお問い合わせください。）	―
７　同意書	同意書（第9号様式）[50KB] / Word[15KB]

【スモンの場合】

新規申請に必要な書類	入手先
１　特定疾患医療受給者証交付申請書	交付申請書(第1号様式)[141KB] / Word[21KB]
２　臨床調査個人票（新規） （医療機関に作成を依頼してください。）	臨床調査個人票（スモン）[192KB] ※参考：特定疾患認定基準[911KB]
３　医師の意見書 （※必要な場合のみ医療機関に作成を依頼してください。）	意見書（第3号様式）[46KB] / Word[16KB]
４　スモン健康管理手帳	―
５　対象患者の現住所が確認できる書類 （住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し）	―
６　医療保険証の写し	―
７　被保険者の所得課税証明書 （必要書類については、保健所にお問い合わせください。）	―
８　同意書	同意書（第9号様式）[50KB] / Word[15KB]

• 疾患ごとの臨床個人調査票は 新規用 となります。

• 臨床調査個人票の有効期間は発行から ６か月以内 、住民票の有効期間は発行から ３か月以内 です。

特定疾患医療受給者証の交付について