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更新日付：2025年2月10日　がん・生活習慣病対策課

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業　新規申請の手続きについて

新規申請を希望される方は下記宛て先に必要書類を送付してください。
なお、認定になった場合は、申請書類が受理された日からの医療給付となります。
(１)提出先
〒030-8570　青森県青森市長島一丁目1-1
青森県 健康医療福祉部 がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ　先天性血液­凝固因子障­害等担当
(２)提出書類
必要書類 書式等
１　先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[93KB] Wordワードファイル[24KB]
２　先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書
（医療機関に作成を依頼してください。） 		診断書(第2号様式)PDFファイル[64KB] Wordワードファイル[16KB]
３　医療保険の資格情報が確認できる書類 次の(1)～(4)のうち、いずれか１つを提出してください。
(1)交付済みの健康保険証の写し（使用可能なものに限る）
(2)保険者から交付された「資格情報のお知らせ」の写し（Ａ４版全体）※携帯用（カードサイズ）は不可
(3)保険者から交付された「資格確認書」の写し
(4)マイナポータルの健康保険証に係る資格情報が表示された画面の写し
４　現住所が確認できる書類 住民票、運転免許証又は交付済みの保険証（使用可能なものに限る）の写しのいずれか１つを提出してください。
※保険証を提出する場合、住所が記載されている部分の写しを添付してください。
【血友病Ａ、血友病Ｂ又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方のみ】
 ５　特定疾病療養受療証に係る資格情報が確認できる書類 		次の(1)～(3)のいずれか１つを提出してください。
(1)特定疾病療養受療証の写し
(2)保険者から交付された「資格確認書」
　 ※本人の明示的な希望に基づき特定疾病療養受療証に係る情報が記載されたものに限る。
(3)マイナポータルの特定疾病療養受療証に係る情報が表示された画面の写し

血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、上記２の診断書に代えて血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることを確認できる書類を提出することができます。（書類の詳細については、担当にお問い合わせください。）

【他都道府県から転入される方】
必要書類 書式等
１　先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[93KB] Wordワードファイル[24KB]
２　転入前に他都道府県から交付を受けた受給者証の写し ー
３　転入後の住民票 ー
４　医療保険の資格情報が確認できる書類 次の(1)～(4)のうち、いずれか１つを提出してください。
(1)交付済みの健康保険証の写し（使用可能なものに限る）
(2)保険者から交付された「資格情報のお知らせ」の写し（Ａ４版全体）※携帯用（カードサイズ）は不可
(3)保険者から交付された「資格確認書」の写し
(4)マイナポータルの健康保険証に係る資格情報が表示された画面の写し
【血友病Ａ、血友病Ｂ又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方のみ】
 ５　特定疾病療養受療証に係る資格情報が確認できる書類 		次の(1)～(3)のいずれか１つを提出してください。
(1)特定疾病療養受療証の写し
(2)保険者から交付された「資格確認書」
　 ※本人の明示的な希望に基づき特定疾病療養受療証に係る情報が記載されたものに限る。
(3)マイナポータルの特定疾病療養受療証に係る情報が表示された画面の写し

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この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課　難病対策グループ
電話：017-734-9215　 FAX：017-734-8045

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