指定難病医療費助成制度　指定医・指定医療機関の申請

指定医

　詳細についてはこちら[203KB]をご覧ください。

　また、専門医資格については、こちら（別表）[81KB]をご覧ください。

• 指定医指定申請書[115KB]／word[22KB]
  （添付書類）
  　・経歴書（※申請書中で５年以上の実務経験があることが分かれば、経歴書の添付は不要です。）
  　・医師免許証の写し
  　・【専門医資格により申請する場合】　専門医の資格を証明する書面
  　・【専門医資格を有しない場合】　都道府県知事等が行う研修課程を修了したことを証する書面（オンライン研修修了証）
  
  ※すでに青森県難病指定医で、更新申請するとき
  　指定有効期間満了日以前の１年以内に更新申請を行ってください。
  　提出書類は上記同様、指定医指定申請書になります。
  　例）有効期間満了日が「令和4年11月25日」の指定医の場合
  　⇒令和3年11月25日から令和4年11月25日までに更新申請書類を提出してください。
  　⇒上記期間内に更新申請書類を提出した場合の指定有効期間は、「令和4年11月26日～令和9年11月25日」となります。
  
• 指定医申請事項変更届出書[67KB]／word[20KB]
  （以下に関して変更がある場合）
  　・指定医の氏名
  　・連絡先（住所・電話番号）
  　・医籍登録番号、登録年月日
  　・担当する診療科名
  　・主として指定難病の診断を行う医療機関の名称及び所在地
  ※変更後の医療機関での担当する診療科名も記載すること
  
  ※県外に転出するとき
  主として指定難病の診断を行う医療機関を県外に変更するときは、青森県に指定医申請事項変更届出書を提出するとともに、当該医療機関の所在地の都道府県に改めて指定申請書を提出して新たな指定を受けてください。
  
  
• 指定医指定辞退届出書[48KB]／Excel[13KB]
  　（指定医の指定を辞退するとき）
  
  
• 指定医死亡届出書[61KB]／word[20KB]
  （指定医が死亡した場合にあっては、その者の親族又は診療に従事していた医療機関の管理者から届け出てください。）

指定医療機関

　詳しくは、こちら[163KB]をご覧ください。

• （新規で申請する場合）　※更新申請書ではありません。⇒更新はこちら
  【病院・診療所用】指定申請書[97KB] ／ word[21KB]
  【薬局用】指定申請書[95KB] ／ word[21KB]
  【指定訪問看護事業者等用】指定申請書[106KB] ／ word[22KB]

• 指定医療機関申請事項変更届出書[68KB]／word[20KB]
  （保険医療機関コード等の変更を伴わない以下の変更がある場合※）
  　・指定医療機関の名称及び所在地
  　・開設者の住所、氏名又は名称
  　・標ぼうしている診療科名
  　・役員の氏名及び職名（開設者が法人の場合）
  
• 指定医療機関指定辞退申出書[69KB]／word[20KB]
  　（医療機関の業務は継続するが、指定医療機関の指定を辞退する場合）
  
• 指定医療機関廃止届[65KB]／word[20KB]
  　（医療機関を廃止した場合）
  ※医療機関の移転や法人化による開設者の変更により保険医療機関コード（保険薬局コード、訪問看護ステーションコード又は介護保険事業所番号含む）が変更になる場合は、指定医療機関廃止届を提出するとともに、変更後の保険医療機関コードにて新たに指定医療機関指定申請書を提出してください。
  
  
• （すでに指定医療機関で、更新申請するとき）
  【病院・診療所用】指定更新申請書[92KB]／word[22KB]
  【薬局用】指定更新申請書[90KB]／word[21KB]
  【指定訪問看護事業者等用】指定更新申請書[94KB]／word[22KB]
  ※指定有効期間満了日以前の６か月以内に更新申請を行ってください。
  指定有効期間は⇒こちらからご確認ください。

青森県難病指定医研修について

提出先