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更新日付:2024年7月5日 がん・生活習慣病対策課
指定難病医療費助成制度 指定医・指定医療機関の皆様へ(お知らせ)
【お知らせ】
難病法の対象疾病である338疾病のうち173疾病について診断基準及び重症度分類等が改正され、令和6年4月1日から新基準が適用されます。そのうち5疾病は名称が変更されます。さらに、新たに3疾病が制度の対象に加わり対象疾病数は合計341となります。
臨床調査個人票は、診断基準等の改正がなかったものを含めすべての疾病について改正され令和6年4月1日から改正後の臨床調査個人票が適用されます。
今回の診断基準等の改正によって、支給認定範囲が広がるものはあっても狭まるものはありません。
令和6年4月1日以降は改正後のフォームで臨床調査個人票を作成していただくことが基本です。
改正後1年間に限り、改正前のフォームにより作成された臨床調査個人票によって支給認定申請してよいこととされていますが、できるだけ早期に、改正後の臨床調査個人票へ移行してください。
なお、令和6年4月1日付け改正後の臨床調査個人票において、1ページ目の「患者情報」のうち「保険情報」という項目が追加されておりますが、指定医が記入する必要はないものとされています。
改正後の診断基準と臨床調査個人票は、厚生労働省のウェブサイトに掲載されています。
【お知らせ】
閉庁日における新規申請に対応するため、平成27年2月18日付け事務連絡の別紙「新規申請に係る送信票(収受票)」により取り扱っているところですが、難病の患者に対する医療等に関する法律の一部改正により、令和5年10月1日以降に受付する新規申請においては医療費助成の開始時期が前倒し(臨床調査個人票の記載内容に基づき申請日より前から開始)されることとなりました。
この改正に伴い、平成27年2月18日付け事務連絡は、令和5年9月30日をもって廃止します。
なお、「新規申請に係る送信票(収受票)」が令和5年9月30日までに送信され、送信日から14日以内に保健所へ申請書類が提出された場合は、送信日を申請日として受付することになります。
令和5年6月7日付け事務連絡「特定医療費支給認定(指定難病医療費助成制度)の新規申請に係る送信票(収受票)の取扱いの廃止について」[63KB]
指定難病の臨床調査個人票の記載にあたっての基本的な考え方
ア 指定難病の診断基準を満たし、かつ、重症度分類を満たす方
イ 指定難病の診断基準を満たす方で、重症度分類を満たさないが、申請月以前の12月以内に指定難病に係る総医療費が33,330円を超える月が3月以上ある方
重症度分類は、臨床調査個人票を記載した日から直近6か月間で最も悪い状態に基づいて判断することとなっています。
重症度分類を満たす場合、難病指定医による 「診断年月日」(診察や検査結果等から、当該指定難病の診断基準を満たし、かつ、当該指定難病が原因で重症度分類を満たしていると総合的に診断した日)を確認して医療費助成の開始日を決定しますので、 臨床調査個人票の記載日から直近6か月以内の「診断年月日」を記載してください。
臨床調査個人票を記載する際には必ず、疾病ごとに国が定めて公表している診断基準を参照し、
・診断基準を満たしているか
・重症度分類を満たしているか
の2点を確認してください。
診断基準を満たしていない場合、申請しても認定されません。
診断基準と重症度分類をともに満たしている場合、医療費助成が受けられます(診断年月日を忘れずに記載してください)。
診断基準を満たすが重症度分類を満たさない場合で、軽症高額基準を満たすときは医療費助成が受けられます。
診断基準を満たすが重症度分類を満たさない場合で、軽症高額基準を満たさないときは医療費助成が受けられませんが、「指定難病にかかっていること」は認められます。
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令和5年10月1日から、臨床調査個人票に「診断年月日」の欄が追加されました。
診断年月日の具体的な考え方、よくある質問はこちらを御確認ください。「難病指定医及び協力難病指定医の皆さまへ」[967KB]
支給認定申請手続に係る留意事項について
臨床調査個人票の作成に際しては、「臨床調査個人票作成等に係る留意事項[150KB]」と、下記の各資料をご確認ください。
【臨床調査個人票作成等に係る関係資料】
以下の資料のうち、「診断基準・重症度分類および臨床調査個人票に関するQ&A」以外の資料は、厚生労働省のウェブサイトに掲載されています。
・改正臨床調査個人票記入にあたっての留意事項(ver.3)、別紙1(39疾患 ver.2)、別紙2(記入不可エリア ver.3)、別紙3(臨床調査個人票改正点 ver2)
・臨床調査個人票正誤表(ver3)[191KB]
・診断基準・重症度分類および臨床調査個人票に関するQ&A(2024.3.29)[665KB]
【 診断基準及び重症度分類等について 】
国が定める、指定難病に係る診断基準と重症度分類、また、臨床調査個人票について、最新のものを下記のウェブサイトで入手いただけます。
厚生労働省「指定難病」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000084783.html
「難病情報センター」https://www.nanbyou.or.jp/
指定難病の制度全般についてはこちらを御確認ください。
厚生労働省「難病対策」https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/kenkou/nanbyou/index.html
軽症高額基準に該当する可能性のある方については、申請時にできる限り「医療費申告書」( PDF[43KB] / Word[21KB] )を提出するよう患者へ周知してくださるようお願いいたします。
(参考)
「難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療費支給認定申請手続に係る留意事項について」
(平成27年2月18日付け青保第1726号通知)
※難病指定医が所属しており、指定難病患者が10人以上受診していると想定される医療機関あてに送付したものです。
高額療養費限度額の区分の適用について
医療機関の窓口においてオンライン資格確認等により保険者が提供している区分の情報を把握できる場合は、そちらを優先 して適用してください。
公費負担者番号の設定について
なお、平成29年12月31日をもって旧制度(特定疾患治療研究事業)からの移行に伴う経過措置が終了し、白色の受給者証が廃止となりました。
受給者の区分 | 公費負担者番号及び医療受給者証の色 |
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(1)生活保護(医療保険の被保険者及び被扶養者を除く)として支給認定となった者 | 54026026(ピンク色) |
(2)(1)以外の者 | 54026018(黄色) |
特定医療費の支給認定を受けている者が生活保護開始となった場合には、生活保護開始日以降、階層区分を「生活保護」として取り扱い、公費負担番号を「54026026」に変更することとしておりますが、月の途中で生活保護に変更となった者及び生活保護が廃止となった者の当該月の特定医療費(介護報酬)の請求については、下記の厚生労働省の通知に基づき請求の手続きを行うようお願いいたします。
生活保護受給者の医療受給者証の有効期間について
→生活保護開始日以降、階層区分を「生活保護」として取り扱います。