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更新日付:2022年4月1日 がん・生活習慣病対策課
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 更新申請の手続きについて
受給者証の有効期間は、原則として4月1日~翌年3月31日までとなっています。引き続き受給者証の交付を希望する場合は、毎年度更新申請が必要になりますので、下記宛て先に必要書類を送付してください。
(1)提出先
〒030-8570 青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ 先天性血液凝固因子障害等担当
〒030-8570 青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ 先天性血液凝固因子障害等担当
(2)申請期限
必要書類の受付期間は 12月1日~2月末日 です。 受付期間を過ぎますと、新しい受給者証の交付が遅れ、有効期間内に交付されませんのでご了承ください。
また、受付期間内に提出していただいても、書類内容の確認・審査に時間を要するため、有効期間内に受給者証が交付されない場合があります。
(3)提出書類
更新申請に必要な書類 | 書式 |
---|---|
1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 | 交付申請書(第1号様式)[91KB] Word[22KB] |
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書 (医療機関に作成を依頼してください。) |
診断書(第2号様式)[64KB] Word[16KB] |
3 保険証の写し | - |
4 現住所が確認できる書類 (住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部) ※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して ください。 |
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5 特定疾病療養受領証の写し ※ この書類の添付漏れが多いためご注意ください。 |
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血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、上記2の診断書に代えて血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることが確認できる書類を提出することができます。(書類の詳細については、担当にお問い合わせください。)
更新申請に必要な書類 | 書式 |
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1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 | 交付申請書(第1号様式)[91KB] Word[22KB] |
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書 (医療機関に作成を依頼してください。) |
診断書(第2号様式)[64KB] Word[16KB] |
3 保険証の写し | - |
4 現住所が確認できる書類 (住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部) ※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して ください。 |
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