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地方公務員災害補償基金－様式集

各種様式・記載例


様式（Word形式又はExcel形式）	記載例(PDF形式）
公務災害認定請求書（様式第1号）	（記載例）
通勤災害認定請求書（様式第2号）（住居と勤務場所との間の往復の場合）	（記載例）
通勤災害認定請求書（様式第2号の2）（兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合）	-
現認書	（記載例）
事実証明書	（記載例）
見取図	（記載例）
見取図（交通事故用）	（記載例）
事故発生状況報告書	（記載例）
腰痛事案の調査報告書	（記載例）
結核事案の調査報告書	（記載例　調査事項No.1）（記載例　調査事項No.2）
承諾書（レセプト閲覧）	（記載例）
既往病歴報告書	（記載例）
第三者加害報告書	（記載例）
念書（兼同意書）	（記載例）
確約書（第三者用）	（記載例）
補償先行申出書	-
療養の給付請求書（様式第5号）	（記載例）
療養補償（現物給付）請求書	（記載例）
療養補償請求書（様式第6号 1号紙、2号紙）	（記載例）
療養補償請求書（調剤費）（様式第6号3号紙）	（記載例）
療養補償請求書（訪問看護）（様式第6号4号紙）	-
療養補償請求書（柔道整復）	（記載例）
看護証明書	（記載例）
上級室・個室等証明書	（記載例）
通院証明書	（記載例）
運賃証明（依頼）書	（記載例）
補装具使用証明書	（記載例）
治ゆ報告書	（記載例）
文書料請求書	（記載例）
休業補償請求書（様式第7号）	-
平均給与額算定書	（記載例）
障害補償年金請求書（様式第9号）	-
障害補償一時金請求書（様式第11号）	（記載例）
介護補償請求書（様式第13号の2）	-
遺族補償年金請求書（様式第14号）	（記載例）
遺族補償一時金請求書（様式第23号）	-
葬祭補償請求書（様式第25号）	（記載例）
福祉事業（アフターケア）申請書（様式第42号）	-
福祉事業（補装具）申請書（様式第44号）	（記載例）
未支給の補償等請求書（様式第26号）	-
療養の現状等に関する報告書（様式第38号）	（記載例）
障害の現状報告書（傷病補償年金）（様式第39号）	-
障害の現状報告書（障害補償年金）（様式第40号）	-
遺族の現状報告書（様式第41号）	-