青森県健康医療福祉部医療薬務課薬事関係申請書ダウンロード

記名押印又は署名（以下「押印 等 」という。）については、令和２年12月25日付薬生発1225第３号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知により、原則、押印等 は不要とされました。本ページに掲載中の様式は「印」や捨印欄を設けていますが、順次、最新の様式へと変更していきますので、その間は取り繕って御使用ください。

省令改正（令和４年４月１日改正）により、麻薬小売業者間譲渡許可関係の様式が変更になりました。

１　薬局
・許可申請書様式[175KB]
・許可更新申請書様式[14KB]
・変更届書様式[186KB]
・薬局製造販売医薬品（薬局製剤）関係様式[125KB]
・健康サポート薬局について[593KB]
・取扱い処方箋枚数届様式[10KB]

２　認定薬局
・地域連携薬局関係様式（新規・更新）[72KB]
・専門医療機関連携薬局（がん）関係様式（新規・更新）[67KB]
・認定薬局に係る施行通知、Q＆A、対比表[1104KB]

３　店舗販売業
・許可申請書様式[210KB]
・許可更新申請書様式[14KB]
・変更届書様式[186KB]

４　配置販売業（現行法）
・許可申請書様式[111KB]
・許可更新申請書様式[14KB]
・変更届書様式[38KB]

５　配置販売業（旧法）
・許可申請書様式[21KB]
・許可更新申請書様式[21KB]
・変更届書様式[13KB]

６　卸売販売業
・許可申請書様式[23KB]
・許可更新申請書様式[14KB]
・変更届書様式[25KB]

７　高度管理医療機器販売業・貸与業
・許可申請書様式[33KB]
・許可更新申請書様式[13KB]
・変更届書様式[25KB]

８　管理医療機器販売業・貸与業
・新規届書様式[11KB]
・変更届書様式[13KB]

９　再生医療等製品販売業
・許可申請書様式[19KB]
・許可更新申請書様式[13KB]
・変更届書様式[25KB]

10　共通様式
廃止・休止・再開届書様式[10KB] 許可証書換え交付申請書様式[11KB] 許可証再交付申請書様式[11KB]

11　管理者兼務許可申請
・管理者兼務許可申請書様式[9KB]
・管理者兼務廃止届様式[9KB]

１　麻薬関係様式

（１）麻薬取扱者免許関係
・麻薬取扱者免許申請書様式[87KB]
・麻薬取扱者役員変更届様式[55KB]
・麻薬取扱者免許証記載事項変更届書様式[51KB]
・麻薬取扱者免許再交付申請書様式[40KB]
・麻薬取扱者業務廃止届書様式[44KB]
・麻薬取扱者免許証返納届書様式[37KB]

（２）業務廃止等に伴う麻薬保有・譲渡関係
・麻薬保有届様式[38KB]
・麻薬譲渡届様式[38KB]

（３）麻薬廃棄/事故関係
・麻薬廃棄届様式[36KB]（事前届：立会必要）
・調剤済麻薬廃棄届様式[37KB]（事後届：立会不要）
・麻薬事故届様式[37KB]

（４）麻薬小売業間譲渡許可関係
・麻薬小売業者間譲渡許可申請書様式[51KB]
・麻薬小売業者間譲渡許可変更届様式[42KB]
・麻薬小売業者間譲渡許可追加届様式[42KB]
・麻薬小売業者間譲渡許可再交付申請書様式[37KB]
・麻薬小売業者間譲渡許可書返納届様式[35KB]
・別紙様式１[27KB]
・別紙様式５[13KB]

（５）麻薬年間報告関係
・麻薬年間報告書様式[56KB]
・麻薬年間報告書様式（エクセル）[39KB]

（６）特定麻薬向精神薬原料卸小売業者関係
・特定麻薬向精神薬原料卸小売業者業務届様式[19KB]
・特定麻薬向精神薬原料卸小売業者業務変更届様式[20KB]
・特定麻薬向精神薬原料卸小売業者業務廃止届様式[19KB]

（７）麻薬譲渡証・譲受証関係
・麻薬譲渡証[16KB]
・麻薬譲受証[31KB]

２　向精神薬関係様式

（１）向精神薬営業者関係
・向精神薬営業者免許申請書様式[52KB]
・向精神薬営業者免許証記載事項変更届様式[22KB]
・向精神薬営業者免許証再交付申請書様式[40KB]
・向精神薬営業者免許証返納届様式[38KB]
・向精神薬営業者業務廃止届様式[22KB]
・向精神薬取扱責任者設置（変更）届様式[22KB]

（２）向精神薬試験研究施設関係
・向精神薬試験研究施設設置者登録申請書様式[43KB]
・向精神薬試験研究施設設置者登録証記載事項変更届様式[21KB]
・向精神薬試験研究施設設置者登録証再交付申請書様式[40KB]
・向精神薬試験研究施設設置者登録証返納届様式[39KB]
・向精神薬試験研究施設設置者試験研究廃止届様式[37KB]

（３）向精神薬取扱関係
・向精神薬事故届様式[38KB]

３　覚醒剤原料関係様式

（１）覚醒剤原料取扱者・研究者関係
・覚醒剤（原料）取扱者指定申請書様式[29KB]
・覚醒剤（原料）研究者指定申請書様式[31KB]
・覚醒剤（原料）保管場所の届出書様式[30KB]
・覚醒剤（原料）取扱品目等変更届出書様式[43KB]
・覚醒剤（原料）指定証記載事項変更届様式[50KB]
・覚醒剤（原料）指定証再交付申請書様式[45KB]
・覚醒剤（原料）指定証返納（提出）届様式[41KB]
・覚醒剤（原料）取扱者・（原料）研究者廃止届様式

（２）業務の廃止等に伴う覚醒剤原料保有・譲渡関係
・指定の失効等による覚醒剤（原料）保有届様式
・指定の失効等による覚醒剤（原料）譲渡報告書様式

（３）覚醒剤原料廃棄/事故関係
・覚醒剤（原料）廃棄届出書様式（事前届：立会必要）
・交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書様式（譲受後速やかに提出）
・交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書様式（譲受届出書を提出後、廃棄し、速やかに提出）
・覚醒剤（原料）事故届様式

（１）販売業関係
・毒物劇物販売業登録申請書様式[55KB]
・毒物劇物販売業登録更新申請書様式[45KB]
・毒物劇物取扱責任者設置届様式[49KB]
・毒物劇物取扱責任者変更届様式[48KB]

（２）製造業・輸入業関係
・毒物劇物製造業（輸入業）新規登録申請書様式[62KB]
・毒物劇物製造業（輸入業）登録更新申請書様式[50KB]
・毒物劇物取扱責任者設置届様式[49KB]
・毒物劇物取扱責任者変更届様式[48KB]

（３）特定毒物関係
・特定毒物研究者許可申請書様式[46KB]
・特定毒物取扱者指定申請書様式[70KB]
・特定毒物所有届[24KB]

（４）共通様式
・変更届様式[41KB]
・廃止届様式[38KB]
・登録証等書換え交付申請書[44KB]
・登録証等再交付申請書[46KB]

・販売従事登録申請書様式[69KB]
・登録販売者名簿登録事項変更届書様式[40KB]
・販売従事登録証書換交付申請書様式[26KB]
・販売従事登録証再交付申請書様式[32KB]
・販売従事登録消除申請書様式[22KB]
・販売従事登録証返納届書様式[22KB]
・従事証明書【国通知参考様式】[39KB]
・従事確認書【国通知参考様式】[31KB]

・配置従事者身分証明書交付申請書様式[53KB]（現行法）
・配置従事者身分証明書交付申請書様式[55KB]（旧法）
・配置従事者身分証明書書換え交付申請書様式[52KB]
・配置従事者身分証明書再交付申請書様式[52KB]
・配置従事者身分証明書返納届書様式[34KB]
・配置従事届様式[37KB]
・薬事講習会受講状況報告書様式[37KB]
※添付書類の顔写真について、現行法による身分証申請か旧法による身分証申請かで大きさが異なります。
　（旧法：縦４×横３センチメートル　現行法：縦3.2×横2.4センチメートル）

上記申請の手数料はPDFファイルのとおりとなっておりますので、参考としてください。
青森県薬務関係手数料一覧[139KB]